【二院护理】“我的记录我负责”电子化护理记录自查行动

通知来了

自“精准记录、质护生命”护理记录内涵提升活动的启动仪式以来，全院各病区迅速行动起来，开启了活动的第一场风暴。“我的记录我负责”正成为全院护理团队掷地有声的行动宣言，一场围绕护理记录内涵提升的深刻自查行动，正在各科室间掀起一场静默却有力的风暴。在“精准记录，质护生命”的旗帜下，自查阶段展现出令人振奋的图景——各病区护理团队以高度的自觉与严谨，主动担当起守护记录真实、准确与完整的责任。

自查热情如潮涌全员参与显担当

走进各科室，护士站里，护士长带头，资深骨干引领，年轻护士紧随其后，人人化身“质量检查官”。多台电脑作战，鼠标点击声此起彼伏，专注神情映照出对专业精神的敬畏。从生命体征指标录入的严谨，到护理措施描述的清晰，再到病情观察记录的及时，每一处细节都被置于放大镜下审视。这不仅是对护理记录的校对，更是对职业价值的重新确认——每一笔书写都承载着生命的重量，每一次签名都是对患者无声的郑重承诺。

创新破局探新路交叉互查见真章

自查的难点，往往在于“身在此山中”的局限。为打破“自己查自己”的思维盲区，部分科室大胆突破传统，开创性推行“夜查白班”模式：夜班护士接过接力棒，以清醒视角审视白班护理记录，真正做到“当天记录当天查，当天问题当天清”。这种时空错位的查检，为记录质量装上了双重保险：

视角更独立：夜班护士的“旁观者清”，敏锐捕捉白班同事可能忽略的细微疏漏。

反馈更及时：问题不过夜，当日发现当日沟通，整改效率大幅跃升。

团队更凝聚：白班与夜班在互查中增进理解，共同守护记录质量的生命线，科室凝聚力在协同中悄然增强。

成果初显数据亮精准整改促提升

自查行动过程中问题无处遁形：本次活动的工作小组随时沟通，及时督导。全院各病区以“显微镜”般的严谨，已精准揪出各类护理记录问题385项。小到一个标点符号不规范，大到关键病情描述缺失、评估不及时，各类问题被逐一锁定。

边查边纠，整改雷厉风行：针对发现的问题，各科室立行立改，建立台账、责任到人、明确时限，已高效完成整改376项。未完成项也已纳入持续追踪流程，确保件件有落实，步步有回音。

意识深入人心：“我的记录我负责”不再是一句口号，它已内化为一种行动自觉。护士们对记录重要性的认识显著深化，书写的规范性、准确性、及时性有了质的飞跃。每一份经过自查淬炼的记录，都闪耀着责任与专业的光芒。

自查不止步质护生命永向前

科室自查阶段，是“精准记录，质护生命”这场持久战役的关键序章。我们看到的是各科室主动作为的热情、创新破局的勇气、刀刃向内的决心。那些被挑出的385项问题，那迅速落实的376项整改，特别是“夜查白班”等创新机制所激发的活力，无不彰显着护理团队对提升记录内涵、守护患者安全的坚定信念。

自查行动仍在继续，当每一位护士都将“我的记录我负责”铭刻于心，当每一份护理记录都经得起时间与生命的检验，这份对精准与责任的执着追求，必将成为医院护理质量最坚固的基石，照亮每一个需要被照护的生命旅程。 

（护理部护理文书二级质控组石秀玲 供稿）

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